Монитор для измерения давления сутки. Для чего проводят суточный мониторинг артериального давления
Будучи молодым, мало кто задумывается о здоровье: регулярную профилактику не проходит почти никто, бережно хранят свой организм тоже немногие. О здоровье мы вспоминаем в основном лишь тогда, когда тело начинает давать сбои. Возможно, это одна из причин, по которой в нашей стране такая низкая продолжительность жизни, особенно среди мужчин, причем лидируют среди причин смертности уже давно заболевания сердечно-сосудистой системы. Самое страшное, что такие заболевания, как, например, артериальная гипертония, могут протекать скрытно, подтачивая организм в течение многих лет и плавно подводя его к печальному итогу в виде инфаркта или инсульта.
Мы не будем сейчас рассуждать о необходимости вести здоровый образ жизни, о правильном питании, здоровом сне и многих других очевидных способах избежать преждевременного ухода в мир иной, тем более что болезни сердечно-сосудистой системы бывают и врождённые. Зато мы скажем несколько слов о важности контроля за своим состоянием, для чего и предназначено весьма необычное устройство, которое попало к нам в тестовую лабораторию. Это профессиональный прибор для суточного мониторинга артериального давления BPro, разработанный сингапурской компанией HealthSTATS и распространяемый в России компанией ООО «ДиаПарк », специализирующейся на поставках медицинского оборудования.
⇡ Немного теории
Что мерить
Показатель артериального, или, как его ещё называют, кровяного давления характеризует, насколько органы нашего организма хорошо (или плохо) снабжаются кислородом и питательными веществами. Этот факт, скорее всего, известен даже тем, кто регулярно прогуливал в школе уроки биологии. Но фиксируются всегда два значения давления — и о причинах этого обычно многим неизвестно, хотя ничего сложного в этом тоже нет. Различают систолическое и диастолическое артериальное давление. Первое регистрируется в момент сердечного сокращения и выталкивания крови в артерии — это максимальное значение. Второе фиксируется во время расслабления сердечной мышцы — минимальное значение. В народе эти показатели называют проще: «верхнее» и «нижнее» давление. Измеряется артериальное давление, как правило, в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).
Значения показателей систолического и диастолического давления образуют собой экстремумы так называемой пульсовой волны. Для врача-кардиолога важно не только знать цифры, но и иметь возможность анализировать форму пульсовой волны и скорость её распространения. Помимо прямой составляющей в пульсовой волне присутствует ещё и отражённая, выражающаяся обычно в характерном скачке, добавке, которая при здоровых и эластичных сосудах появляется на спаде пульсовой волны (давление аугментации). Есть и другие важные для специалистов характеристики, но углубляться в курс «кардиология для чайников» мы не будем и перейдём к способам и средствам измерения артериального давления.
Чем и как мерить
Самый простой прибор для измерения давления есть почти в каждом доме. А если и нет, качественный электронный тонометр сегодня можно приобрести в любой аптеке. Данный аппарат предназначен для однократного или регулярного использования, но это не средство постоянного контроля. Бытовой тонометр измеряет давление так называемым осциллометрическим методом, который, в свою очередь, представляет собой развитие аускультативного метода, предложенного в далёком 1905 году русским хирургом Н. С. Коротковым. Аускультативный метод считается эталоном среди неинвазивной группы методов, не требующих непосредственного ввода зонда в артерию. На основе этого метода созданы и громоздкие суточные системы давления — да, необходимо сутки ходить с манжетой на руке, постоянно поправлять контролирующий прибор и время от времени замирать, когда в манжету начинается подача воздуха. Удовольствие, прямо скажем, невеликое.
Инвазивный же способ по понятным причинам возможен лишь в стационаре, при хирургическом вмешательстве со всеми вытекающими отсюда сложностями. Он тоже позволяет вести непрерывный график зависимости давления от времени, благодаря чему можно поставить точный диагноз пациенту и назначить правильное лечение. Неинвазивные методы использовались, конечно, тоже, но до недавнего времени не отличались повышенной точностью измерения.
Монитор артериального давления BPro создан, чтобы изменить ситуацию: он использует неинвазивный метод, который ещё меньше обременяет пользователя, но при этом по точности приближается к инвазивному. Запатентованная компанией HealthSTATS технология получила название Evidence-Based Blood Pressure (EVBP), которое подчёркивает тот факт, что в данном случае измеряется фактическое давление в артерии.
В основе технологии EVBP лежит метод аппланационной тонометрии, суть которого предельно проста. Высокочувствительный датчик в виде полусферы давит на лучевую артерию руки в районе запястья и фиксирует значения пульса и артериального давления. Корпус датчика связан ремешком и информационным кабелем с основным блоком устройства, фиксирующим информацию в памяти и выводящим текущие значения на дисплей. Само устройство похоже на спортивные часы - довольно крупные, но не мешающие пользователю в его повседневной жизни. Правильно надетый, датчик надёжно фиксируется на запястье, не затрудняя венозный отток крови и не сдавливая жизненно важный срединный нерв. Ну и, конечно, никаких манжет, давления на руку и прочего дискомфорта.
Кроме непосредственно точек экстремума монитор BPro измеряет и записывает ещё ряд так называемых гемодинамических показателей, которые специализированное программное обеспечение анализирует и выводит на экран компьютера в виде графиков и отдельных значений. Вообще, для BPro предусмотрено два программных продукта: BPro SOFT и A-PULSE CASP. Первый — это базовый комплекс, который предназначен для обработки всех гемодинамических характеристик, измеряемых прибором: артериального давления, частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и пульсового давления. Программа в автоматическом режиме строит таблицы и графики результатов измерений, выделяет средние и крайние значения, осуществляет систематизацию данных о пациенте. Специалисту остаётся лишь провести анализ полученных и визуализированных при помощи BPro SOFT данных и сделать выводы.
Программный комплекс A-PULSE CASP служит для расширенного анализа пульсовой волны, центрального аортального систолического давления, радиального аугментационного индекса, о котором мы говорили выше, и других гемодинамических показателей. Если с помощью BPro SOFT данные можно анализировать лишь после проведения соответствующих измерений, то A-PULSE CASP позволяет выводить на экран компьютера график пульсовой волны непосредственно в режиме реального времени. Мы специалистами в кардиологии не являемся от слова «совсем», а потому нам на тестирование вместе с монитором BPro был предложен более простой программный комплекс BPro SOFT.
В целом, по словам разработчиков, монитор BPro с технологией EVBP имеет четыре основных клинических преимущества:
- диагностика гипертонической болезни;
- контроль эффективности антигипертензивной терапии;
- возможность прогнозирования острых нарушений кровообращения (инсульты, инфаркты);
- возможность прогнозирования осложнений артериальной гипертензии при беременности.
Проведённые независимые испытания прибора в сравнении с амбулаторным мониторингом инвазивным методом показали, что отклонения значений, измеренных с помощью BPro, минимальны (лишь несколько миллиметров ртутного столба) и вряд ли могут как-либо повлиять на общую картину заболевания и принятие тех или иных решений по проведению лечения. Ну а гарантией качества и точности измерений служит тот факт, что устройство соответствует целому ряду различных общепризнанных нормативных документов, длинный перечень которых можно найти в официальной таблице технических характеристик.
Этот факт, как и другие преимущества технологии EVBP, позволяет говорить о мониторе BPro как о профессиональном инструменте, который помогает практикующим врачам ставить точный диагноз своим пациентам и назначать соответствующее лечение на основе анализа получаемых графиков суточного мониторинга артериального давления.
Профессиональные устройства в нашу тестовую лабораторию заглядывают нечасто. Мы привыкли иметь дело с устройствами SOHO-сегмента, но BPro - это нечто большее. Так что не будем более углубляться в скучную теорию и скорее перейдём к занимательной практике.
⇡ Технические характеристики
Суточный монитор артериального давления BP ro (HealthSTATS) T 6200 | |
---|---|
Измерение артериального давления | |
Метод измерения | Модифицированная аппланационная тонометрия |
Анатомическая область для измерения АД | Запястье правой или левой руки (лучевая артерия) |
Параметры, показываемые на дисплее | Систолическое артериальное давление Диастолическое артериальное давление Частота сердечных сокращений в минуту |
Метод калибровки | Осциллометрический |
Время измерения (ABPM), с | 8 |
Измерение АД в диапазоне, мм рт. ст. | От 40 до 280 |
Измерение ЧСС в диапазоне, ударов в минуту | От 30 до 180 |
Точность измерений частоты сердечных сокращений, % | ± 3 |
Интервал измерений, мин | 15 |
Длительность отбора данных при измерении, с | 8 |
Общие характеристики | |
Дисплей | ЖК, 20-15 мм, 2-строчный |
Память | 96 функциональных блоков памяти |
Интерфейс подключения к ПК | USB |
Питание | Литиевая батарея CR 2032, 3 В |
Ресурс работы элемента питания | Не менее двадцати 24-часовых сеансов |
ОС | Windows XP Pro, Windows 7 (Home Basic, Home Premium, Professional, Ultimate) |
Габариты, мм | 44 × 51 × 19 |
Масса, г | 50 (с элементом питания) |
Цена, руб.
(без ПО / с ПО BProSOft / с ПО A-PULSE CASP) |
63 000 / 96 000 / 680 000 |
⇡ Комплект поставки
Устройство поставляется в небольшой картонной коробке с русскоязычными надписями. Внутри кроме самого монитора мы нашли внушительный комплект аксессуаров:
- USB-кабель для передачи данных на ПК;
- четыре кожаных ремешка, различных по длине;
- инструмент для замены ремешков;
- три специальных пластыря для точного позиционирования датчика на запястье;
- три манжеты на запястье;
- компакт-диск с документацией;
- компакт-диск с программным комплексом BPro SOFT;
- печатное руководство пользователя на русском языке.
В наш комплект поставки, предназначенный для тестирования, входили три дополнительных пластыря. В остальном комплектация была штатная. Надо отметить, что монитор BPro может поставляться как отдельно, без ПО, так и с одним из программных комплексов: BPro SOFT или A-PULSE CASP. Стоимость в каждом случае будет отличаться — для варианта с A-PULSE CASP на порядок.
⇡ Внешний вид
Внешний вид монитора BPro |
Внешне устройство сильно напоминает обычные спортивные часы или пульсометр для ношения на запястье. Отличает его лишь крупный датчик на ремешке. Конечно, к офисному костюму или строгому платью такой аксессуар вряд ли подойдёт, но в целом выглядит устройство привлекательно и современно. Корпус выполнен из пластика, а дисплей обрамлён крупным металлическим кольцом. Также из металла изготовлены и четыре основные кнопки управления, сильно выступающие над корпусом. А вот пятая кнопка, размещённая под кольцом, пластиковая. Нижняя часть корпуса закрыта мягкой накладкой то ли из резины, то ли из силикона — в любом случае она рассчитана на плотное прилегание монитора к запястью. Также здесь расположен отсек для литиевой батареи питания CR2032.
Ремешки и инструмент для их замены
Вот только далеко не с каждыми даже очень дорогими часами в комплекте можно увидеть специальный инструмент для замены. Здесь он есть, причём выполненный из металла, да ещё с двумя сменными насадками разных размеров. Впрочем, логика производителя в данном случае совершенно ясна: если наручные часы - это вещь сугубо индивидуальная, а ремешок на них настраивается один-два раза в жизни, то монитор BPro может даваться пациентам лишь на время проведения обследования, а потому подбирать ремешки придётся каждый раз заново. Сами ремешки предназначены для ношения монитора на запястье окружностью от 130 до 210 мм — для ребёнка монитор не подойдёт, что и указано в руководстве пользователя.
По бокам монитора размещены трёхконтактный разъём и небольшой пластиковый уступ для подключения и надёжной фиксации USB-кабеля с пластиковой рамкой. Выглядит солидно, но, честно говоря, было бы привычнее видеть у такого устройства более традиционный и простой способ подключения: например, при помощи интерфейсов MiniUSB или MicroUSB. Всё равно ведь устройство имеет относительно низкую степень защиты от влаги — IPX2.
В целом спортивный дизайн устройства производит приятное впечатление, да и качество изготовления BPro находится на очень высоком уровне. Кнопки не шатаются, хотя и немного тугие, а материалы корпуса, датчика и ремешков приятны на ощупь.
Любой человек практически любого возраста отлично знает, что давление надо регулярно измерять. Проблемы с давлением мгновенно находят отражение на вашем самочувствии: низкое давление приносит вялость и слабость, высокое – головную боль и бессонницу. Это только небольшие недомогания. А при настоящих проблемах, когда скачки давления – это не слабая реакция на погоду или усталость, а результат заболевания, последствия могут быть намного серьёзнее. Для того чтобы отслеживать динамику, существует множество стратегий. Какие-то методы осуществимы только в больницах, в стационаре, где есть помощь медицинских сестёр и врачей. Но есть и простые техники, отлично подходящие для дома.
С помощью СМАД можно выявить суточные колебания артериального давления.Люди, которые впервые сталкиваются с такими методиками. обычно не знают, как они проводятся и что собою представляют. Например, врач прописывает СМАД – что это за обследование такое? Где его делают? Разгадка очень простая. СМАД – это суточный мониторинг артериального давления. Это очень простая и весьма действенная процедура. Для её проведения дома вам потребуется только специальный врачебный тонометр, правда, носить на себе его придётся целые сутки. А вот результаты могут быть очень информативными: СМАД прекрасно демонстрирует скрытые проблемы и выявляет ещё не проявившие себя болезни, как катализатор крахмал.
Кому назначают СМАД?
Суточное мониторирование артериального давления активно назначается врачами как процедура, которая безопасна, проста и даёт очень информативные результаты. Получить рекомендацию пройти СМАД, в принципе, может практически любой человек, ведь эта процедура, помогающая поставить диагноз, пригодится при многих заболеваниях и подозрениях на них, но основной список показаний выглядит так:
- Невозможность снять достоверные показания при приёме у врача. Так называемый «синдром белого халата». При нём у пациента начинают повышаться давление и пульс при измерении из-за стресса, который, по сути, может им даже не осознаваться.
- Когда измерения артериального давления показывают пограничные цифры: вроде бы и не норма, но заставляет присмотреться повнимательнее. Диагноз по разовому измерению такого пограничного значения не поставишь, а вот СМАД очень даже может помочь.
- При резком единоразовом . Тут может сыграть свою роль испуг человека, который никогда с таким не сталкивался, и для проверки обстоятельств и успокоения пациента назначается суточный мониторинг.
- При необходимости определить, какие причины кроются в повышении АД. Не связано ли это с тем, что человек идёт к врачу и очень нервничает? Или ещё с чем-то? Такой расширенный вариант «синдрома белого халата».
- При необходимости профилактического обследования у человека без явных проблем, но с плохой наследственностью – для того, чтобы выявить признаки развивающегося заболевания как можно раньше.
- При выявлении причин внезапных потерь сознания, когда нужно определить, не является ли истоком всех проблем гипотония (очень низкое давление).
- Для выявления критических значений артериального давления у тех больных, которым уже был поставлен диагноз «гипертония» или «ишемическая болезнь сердца, сосудов».
- Для того, чтобы отслеживать действие медикаментов. прописанных больному, для грамотной корректировки терапии.
- При беременности для выявления патологий.
- Для тех, кто затрудняется в и снятия показателей в домашних условиях, либо же врач сомневается в результатах, получаемых больным самостоятельно с помощью домашнего тонометра.
Противопоказания
Несмотря на то, что процедура СМАД сама по себе вполне безопасна, да и вмешательства в организм больного не производится, по сути, это просто снятие показаний, даже у этой процедуры есть ряд противопоказаний к проведению.
Например, абсолютными противопоказаниями являются:
- осложнения любого типа, возникшие при предыдущем проведении процедуры;
- любые кожные заболевания, течение которых может усилиться, на местах, соприкасающихся с прибором и датчиками (плечо);
- проблемы сосудов, связанные с тромбозом;
- заболевания крови (возможно проведение в стадии ремиссии или хронической, но только после консультации со специализированным врачом);
- травмы рук, если они могут исказить результат, либо же травма усугубится в связи с проведением процедуры;
- травмированные и больные сосуды;
- сам пациент может отказаться по своим причинам.
В любом случае, нужно ответственно подойти к решению и проконсультироваться с врачом перед тем, как проводить такое обследование, даже несмотря на кажущуюся абсолютную безопасность СМАД!
Почему СМАД?
Довольно новый способ мониторинга показателей быстро набирает свою популярность. Это не просто так: тяжело не заметить то, насколько убедительными становятся результаты исследования с повышением точности приборов. СМАД позволяет вовремя заметить то, что больной сам по себе никогда не заметит.
Например, утром перед завтраком у вас значительно , но это настолько кратковременно и незаметно, ведь вы ещё не очнулись после сна и списываете ухудшение состояния на недавний сон. А потом, после завтрака, уровень выравнивается. А между тем такое колебание может быть очень явным признаком болезни, либо же её предвестником. Вы заметите проблему тогда, когда она станет серьёзнее и тяжелее и потребует уже медикаментозного или даже оперативного лечения. А СМАД позволяет выявить болезнь на совсем ранней стадии и вылечить её с минимальными вмешательствами.
Или, наоборот, у вас кратковременно подпрыгивает давление вверх на протяжении дня. Вы чувствуете себя плохо, идёте за тонометром, но к тому времени, как вы начали измерять, давление уже вернулось в норму. И вы думаете, что с давлением всё в порядке, но это не так – просто болезнь пока успешно прячется. Иногда больные теряют сознание. Это резкое помутнение сознания «на ровном месте», когда нет никакого признака приближающегося приступа. Но после того как больной приходит в себя, он измеряет давление – а оно уже в норме. И только СМАД сможет сказать однозначно: да, у вас кратковременно падают показатели, на это надо обратить внимание.
Кроме всего этого, нельзя забыть о «синдроме белого халата». Если врачи с детства вызывают у вас стресс, снять показатели в кабинете будет невозможно! Только врач возьмет вашу руку, а у вас уже тахикардия, и цифры какие-то бешеные. А после приёма всё в норме. Как тут поставишь диагноз? Идеальным решением в таком случае будет СМАД, который выявит правильный уровень без присутствия врача, а значит – раздражителя.
Часто врач хочет посмотреть, как больной реагирует на . Он расписывает приём по часам, а СМАД отслеживает реакцию на каждую отдельную таблетку. Так можно убрать те лекарства, которые не работают на вашем организме, заменив их (и не тратя времени на ожидание, теряя его), а также скорректировать дозы. СМАД не требует каких-то особенных условий, помещения в стационар, определённого поведения больного – ничего такого, что накладывало бы ограничения на привычный образ действий. Разве что от приёма ванны придётся отказаться: большинство приборов водопроницаемые и попросту испортятся от влаги.
В общем, применение СМАД разнообразно. Это прекрасный диагностический инструмент, который в опытных руках принесёт больному множество преимуществ в постановке диагноза, подборе схемы лечения и корректировке доз.
Недостатки
Не все врачи могут правильно трактовать показатели. Этот способ диагностики довольно новый и многих приводит в ступор. Что с этим делать, думают они, и трактуют как обычные цифры с тонометра. Проблема ещё в том, что такие врачи часто из самолюбия не показывают свою неосведомлённость и делают вид, что всё в порядке, что они смогли прочитать исследования, и делают назначения, опираясь на них. Больной даже не догадывается, что зря тратил время и деньги! Так что проверить отзывы о враче тоже очень важно.
Наконец, СМАД, несмотря на большую объективность, всё же не совсем достоверен. Невозможно проверить всё и составить идеальные условия для конкретного дня. Нельзя быть убеждённым, что на показатели не повлияет внезапная магнитная буря. В общем, всё это в целом может сильно изменить снятые показатели. Этот пункт в принципе можно исключить, если СМАД проводится несколько раз с некоторым промежутком (в несколько дней). Либо на протяжении нескольких дней. В общем, выход найти можно.
Таким образом, можно смело заявлять, что суточное мониторирование артериального давления – совсем несложная и достоверная процедура, и отказываться от неё в том случае, если есть возможность её пройти – просто глупо.
Аппаратура
Приборы для суточного мониторинга артериального давления должны быть мобильными, удобными в быту при носке. Ведь пациенты часто носят их на работу, или даже, выполняя просьбу врача, для снятия показаний в определённых условиях могут заниматься спортом или просто активно проводить день, не снимая прибор. Таким образом, длительное ношение должно быть комфортным для пациента, а сам прибор должен работать без сбоев при небольшом размере, автоматически производя замеры через определённый промежуток времени.
Система мониторинга может работать автономно от суток до трёх в зависимости от модели. Точное измерение обеспечивается ступенчатой дефляцией – новинка, которая повысила эффективность ношения прибора для СМАД в разы. Прикрепляемые к человеческому телу элементы не должны весить больше 300 грамм, поэтому в быту они совсем незаметны.
Программное обеспечение чаще всего используется марки BTL CardioPoint, это наиболее точное и надёжное ПО в сфере мониторинга давления. Но о ПО должна беспокоиться компания, которая организовывает вам процедуру снятия показаний, вам достаточно удостовериться, что программное обеспечение используется заводское, надёжное и с хорошей репутацией. Аппарат для СМАД не должен обладать монитором, в принципе показания не должны быть доступны пациенту, так как возможна неправильная трактовка результатов. Монитор, на котором будут просмотрены все результаты, будет у врача, к которому вы придёте после процедуры мониторинга.
Процесс снятия показаний и мониторинга АД
Сама по себе процедура не требует каких-то особенных подготовительных процессов. Достаточно того, что вы приняли душ нормальной температуры накануне. Для того чтобы попасть на процедуру СМАД, вам нужно либо записаться к своему кардиологу, который выдаст направление, либо обратиться в частные клиники. К сожалению, не все поликлиники могут предложить бесплатную услугу даже по записи, поэтому обращение к кардиологу всё равно может закончиться походом в частные центры.
Как проводится СМАД? Вас регистрируют, дают подписать бумаги, закрепляют на плечо манжету – один в один такую же, которая есть у вашего домашнего тонометра. Настройки выставляют сами сотрудники центра. Всё, больше вам ничего не нужно делать, только носить манжету, не снимая даже на ночь, условленное время. Врач, который направит вас в центр, или сами сотрудники могут попросить фиксировать определённые нагрузки по времени: своеобразный дневник. Например, вы прошли пару километров, поднялись в гору или занялись уборкой – запишите это, зафиксировав точное время. Это поможет врачу при трактовке результатов.
Диагностику СМАД проводят не только врачи с профильным образованием, но и коммерческие диагностические центры. Помните, что нужно проверять их репутацию по отзывам, а также перепроверять результаты у вашего лечащего врача, или у того, кому вы доверяете. Возможно, сотрудники центра попросят вас самостоятельно выключить прибор по прошествии нужного для диагностики времени (не ранее, чем через сутки). В таком случае прибор после выключения можно снять и принеси его в таком виде в центр.
Если вы приходили в центр в частном порядке, скорее всего, результаты СМАД вам выдадут на руки. Не стоит срочно лезть в интернет и ставить себе диагноз, только зря испугаетесь. Сразу несите результаты врачу, где получите чёткий ответ о том, болеете ли вы чем-то и нужно ли назначать лечение.
Что вы получите в результате?
Мониторинг позволяет получить информацию по следующим показателям: среднее АД, моменты, когда (подъём или спад) значений (в случае ведения дневника такие скачки легко сопоставляются с деятельностью в этот момент), показатели АД после пробуждения и перед сном. Все эти данные вам будут доступны в печатном и электронном виде. Вы сможете забрать их домой и показать любому врачу.
Сколько стоит СМАД? Доступно ли это обычному человеку? Стоимость таких услуг разнится от города к городу, от центра к центру. В среднем эти цифры колеблются от 2000 до 4000 за сутки. Сделать СМАД можно в некоторых государственных поликлиниках и больницах, а также во множестве частных медицинских и диагностических центров. Трактовку результатов можно получить у любого грамотного кардиолога, в том числе у вашего лечащего врача, даже если та больница, в которой он работает, не предоставляет таких услуг.
Одной из важнейших диагностических процедур при многих болезнях является непрерывное отслеживание на протяжении суток, иначе – , далее СМАД.
При наблюдении пациента используется аппарат для мониторинга артериального давления.
Это специально предназначенный прибор, позволяющий сделать всесторонний анализ.
Смарт-аппарат для измерения давления на сутки позволяет докторам узнать:
- всегда ли АД пациента является повышенным (либо пониженным);
- как, насколько изменяется уровень давления при конкретном виде деятельности;
- происходят ли изменения давления во время сна больного.
Некоторые аппараты для измерения давления на сутки обладают еще одной функцией – кроме измерения давления, они фиксируют частоту сердечных сокращений. Направление на подобное обследование, когда диагноз еще не установлен, можно получить у двух специалистов – терапевта, либо кардиолога.
Известен целый ряд симптомов, при которых мониторинг давления является жизненно необходимой процедурой:
- частые головные боли, ;
- заметное снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами;
- частое закладывание ушей, звон, либо шум в них;
- быстрая или даже стремительная утомляемость при любой работе.
Такую же диагностическую процедуру могут назначать и при полном отсутствии перечисленных симптомов.
Показателем возможного нездоровья здесь послужит постоянное повышение давления при врачебном обследовании. Речь идет о так называемом феномене «белого халата», когда у пациента наблюдается выраженная психологическая реакция на любые врачебные действия.
Явное беспокойство при виде доктора приводит к вполне предсказуемым последствиям – повышению давления, ЧСС. Чтобы полностью увериться в том, что здесь имеет место быть именно феномен «белого халата», доктора назначают процедуру СМАД, где аппарат для суточного мониторирования артериального давления играет главную роль.
Людям, перешагнувшим рубеж среднего возраста, следует внимательно наблюдать за состоянием своего здоровья, при наличии тревожных симптомов настаивать на осуществлении СМАД.
Какие заболевания позволяет выявить процедура?
Суточный аппарат для измерения давления позволяет выявить:
- (повышенное давление);
- (пониженное давление).
Но это не все положительные свойства проведенной процедуры, для докторов она является бесценным помощником, действующим на благо конкретного пациента.
Используя аппарат для измерения давления в течении суток, доктор без всяких проблем и очень точно:
- прогнозирует существующую опасность артериальной гипертензии для каждого отдельного пациента;
- может определить, какие осложнения возможны у пациента в будущем или уже существуют на настоящий момент;
- выявить уровень физической активности, оптимальный для конкретного человека;
- может понять, насколько действенны были уже назначенные .
Отказываться от предложенного вам СМАД неразумно, с его помощью доктор получит полную картину существующих погрешностей в вашем организме, сможет назначить наиболее эффективное лечение.
Каким образом проводится процедура?
Мало найдется людей, с удовольствием воспринимающих диагностические процедуры и само лечение, часто это происходит только от банального отсутствия правильной информации. Но в проведении СМАД действительно нет ничего устрашающего. Пациент просто приходит на прием к доктору, который закрепит на его теле переносной прибор для измерения суточного давления.
Прибор для измерения суточного давления
Сам аппарат выглядит так: манжета (до боли знакомая нам по стандартному тонометру), соединительная трубка и главная часть, записывающая во встроенную память считываемые данные). Эти приборы имеют между собой несущественные различия, наиболее распространенными являются аппараты в чехле на шлейке, которую крепят на поясе, либо перекидывают через плечо.
После этого пациент отправляется домой (на работу, службу), где ему предстоит провести самый обычный день, но при этом придется вести так называемый дневник. Нужно будет на бумаге зафиксировать абсолютно все свои действия за день, не забыв при этом указать точное время.
Какие же события фиксировать в дневнике? Непременно записывают время приема препаратов, фиксируют время приема пищи, особенности любой физической нагрузки: пошла в магазин, на кухню, поднялась на четвертый этаж, прочее. Неприятные симптомы отмечать обязательно – головную боль, головокружение, боль в сердце, одышку и т.д.
Если вам назначили СМАД, отнеситесь к данной процедуре со всей серьезностью, поскольку она дает уникальные шансы для коррекции вашего здоровья.
Как функционирует прибор СМАД, некоторые нюансы обследования
Как же работает аппарат прибор для постоянного контроля артериального давления?
Чрезвычайно четко, аппарат будет измерять давление обследуемого человека раз в 15 минут в дневное время, раз в 30 минут ночью.
Однако данные интервалы зависят только от настроек аппарата, промежутки между ними могут быть более значительными, например, через 40 минут в дневное время.
В период обследования нет мелочей, особенно это касается приема лекарств. Если вы уже проходите курс лечения, принимаете медикаменты, поставьте доктора в известность. Возможно, курс придется прервать, однако решать это должен только врач. При существующей необходимости оценки качества лечения препараты принимают по назначенному графику, фиксируя время приема на бумаге. Обязательно стоит отметить момент, когда пациент чувствует эффект от приема таблеток.
Через сутки доктор снимет аппарат, объявив пациенту, в какое время будут готовы результаты диагностики. В назначенное время обследуемый приходит на прием к терапевту либо кардиологу. Располагая данными СМАД, специалист объявит вам диагноз. Если диагностирована гипертония, назначаются дополнительные диагностические процедуры, позволяющие уточнить причины заболевания.
СМАД для пациента – возможность узнать о важнейших особенностях своего организма, проходить обследование нужно в строгом соответствии с наставлениями доктора.
Что нужно знать пациенту при прохождении процедуры
Существует особое правило – когда прибор для суточного мониторинга артериального давления начинает работу (нагнетается манжета, в иных моделях – раздается сигнал), нужно остановиться, расслабить руку, опустив ее вниз.
Это крайне важно для замера давления, получения точного результата.
Методично ведем дневник, отмечая каждую умеренную физическую нагрузку (подъем на 4 этаж и выше, ходьбу на расстояние свыше 1 км). Не забывайте отмечать и время нахождения за рулем, периоды высокого , если они имели место.
Прием медикаментов, пищи, возникновение неприятных симптомов, подробное описание последних – все это должно быть отражено в дневнике. Все это касается обычной дневной жизни. Время отхода ко сну, время пробуждения тоже должно быть отмечено в дневнике. Если сон прерывался – не забудьте сделать в дневнике запись об этом.
Иногда прибор для мониторинга артериального давления срабатывает некорректно, нагнетая манжету вторично, без какого-либо промедления.
Объяснение одно – в первый раз устройству не удалось осуществить замер из-за ослабления манжеты, либо чрезмерного напряжения руки.
Манжета должна плотно прилегать к руке, если этого нет, ее следует затянуть. При диагностике артериального давления нельзя заниматься фитнесом, посещать тренажерные залы.
Может наблюдаться некоторый дискомфорт в руке из-за давления манжеты, нарушения сна у чутко спящих пациентов. Рука в локте полностью не сгибается, поэтому гигиенические процедуры – умывание, чистка зубов несколько затруднены. Принятие душа или ванны тоже придется отложить до лучших времен – устройству вредна влага.
Несмотря на некоторые неудобства, пациент должен их перетерпеть, поскольку постановка правильного диагноза – основа качественного и эффективного лечения.
Противопоказания для проведения СМАД
Не следует думать, что СМАД показан абсолютно всем.
Существует целый ряд заболеваний, при которых суточное измерение артериального давления прибором противопоказано:
- некоторые кожные болезни, которые поражают верхние конечности (грибки, лишай и прочие);
- травмы верхних конечностей;
- болезни сосудов, поражающие артерии, вены верхних конечностей (в стадии обострения);
- заболевания крови, при которых самое незначительное сдавливание кожи сопровождается возникновением синяков (петехиальная сыпь, геморрагическая пурпура, выраженная тромбоцитопения и т.п.);
- различные психические заболевания пациента, приводящие к неспособности к самообслуживанию, агрессивности, иным серьезным последствиям.
Видео по теме
Как проводится суточное мониторирование АД:
Таким образом, достаточно большое количество пациентов в настоящее время лишено возможности тщательно исследовать особенности своего артериального давления. Возможно, что через несколько лет подобная проблема просто перестанет быть актуальной, поскольку у специалистов будет иное, более совершенное устройство для наблюдения за давлением.
На сегодняшний день аппарат для мониторинга артериального давления является наилучшим средством для установки погрешностей в области артериального давления, позволяющим назначить правильное лечение пациента.
Повышенное артериальное давление (АД) выступает серьезной проблемой, требующей лечение. Суточный мониторинг артериального давления применяется при сомнительных показаниях обычного измерительного метода. Поскольку на человека в больнице влияет множество раздражителей, значения АД могут исказиться. Поэтому получить точные данные врачам помогает СМАД, который выявляет скрытые патологии больного.
Точность метода
СМАД считается самым точным методом в определении патологий давления. Его невозможно обмануть, ведь прибор фиксирует малейшие колебания параметров. К тому же исследование не проводится в одиночку, зачастую применяется холтеровская диагностика, которая фиксирует величину пульса. С помощью методики выявляется даже скрытая угроза, которую обычное измерение АД неспособно зафиксировать.
Вернуться к оглавлению
Плюсы и минусы
Суточный мониторинг давления, как и любой метод, имеет хорошие и плохие стороны. СМАД показывает возможность развития сердечно-сосудистых патологий. Тест проводят при лечении недугов сердца и давления. К положительным относят:
- регистрацию показателей на протяжении долгого временного промежутка;
- отсутствие синдрома боязни белого халата;
- возможность фиксации и днем, и ночью;
- определение колебаний показателей временного характера;
- точность из-за естественности обстановки.
Примеры недостатков в основном базируются на неприятных ощущениях при обследовании, особенно при излишней нервозности пациента. К ним часто относят онемение конечности при ношении манжеты, кожные раздражения или опрелости, вызванные манжетой, а также финансовая сторона услуги. Суточное обследование в отличие от разового замера потребует вложения средств.
Разовое измерение АД не всегда дает правдивые данные, что влияет на построение методики лечения.
Вернуться к оглавлению
Показания к назначению
Мониторинг артериального давления проводится при таких обстоятельствах:
Вернуться к оглавлению
Когда не проводить?
Обследование человека не проводится в следующих ситуациях:
- дерматологическое поражение кожных покровов, преимущественно верхних конечностей;
- патологии кровеносной системы, вызывающие синяки при малейшем воздействии на кожный покров;
- травмированные верхние конечности;
- недуг сосудов и артерий верхних конечностей;
- психоэмоциональные расстройства.
Вернуться к оглавлению
Подготовка к процедуре
Назначается процедура лечащим врачом, который обязан объяснить больному, как правильно подготовиться. Подготовка к СМАД требует выполнения определенных правил, чтобы замер показал достоверную информацию. К ним относятся:
- отмена лекарственных препаратов;
- исключение физической нагрузки;
- отмена водных процедур;
- полноценность сна в ночное время;
- отказ от сдавливающей одежды, постороннего влияния на манжету не должно быть;
- прием успокоительных на ночь при сильной нервозности в канун проверки АД.
Перед прохождением диагностики АД, нужно отказаться от приема лекарственных препаратов.
Непосредственно перед тестом:
- больной должен опустить руку вниз и прекратить движение, когда прибор начинает автоматическое накачивание манжеты;
- важна проверка правильности положения трубки и манжеты при мониторинге.
Вернуться к оглавлению
Ход исследования
Исследование проходит при помощи аускультативного или осциллографического способа, однако применение каждого из них в отдельности дает неточные данные. В медицине принято соединять 2 метода, чтобы показатели СМАД были максимально точными. Для обследования на середину верхней конечности накладывается манжета с присоединенной к ней трубкой, соединенной с регистром, подающим и спускающим воздух. Прибор оснащен сверхчувствительным датчиком, улавливающим малейшие колебания давления.
Измерители настраиваются индивидуально под каждого пациента, с учетом его режима, периода, отведенного на отдых и работу. Инструкция по количеству замеров и их частоты проводится лечащим врачом, который предлагает завести дневник, куда следует записывать результаты. Аппарат проводит измерения не менее 50 раз в сутки, в дневное время суток делают мониторинг каждые 15 минут, в ночной период - каждые 30 минут. При скачке в определенные часы, мерить давление требуется каждые 10 минут.
Вернуться к оглавлению
Мониторинг по Холтеру
Медицинское сообщество предпочитает одновременно проверять суточное давление и фиксировать показатели частоты пульса. В паре эти методики помогают проследить показатели динамики развития заболеваний сердечно - сосудистой системы, выявить скрытые недуги. Метод разработал ученый из Америки - Холтер. На грудине человека крепятся специальные электроды фиксирующие данные сердечного ритма и выводят их на специальный прибор. Система автоматического прибора работает, по принципу электрокардиографии, сохраняя результаты в памяти устройства. Вместе с этим на плечо вешается манжетка, которая мониторит давление. В случае спорных вопросов по кардиологии пациента, холтеровское мониторирование продлевается на несколько дней.
Противопоказания распространяются исключительно на людей с механическим повреждением грудных кожных покровов (из-за невозможности прикрепить прибор). Провести мониторинг фокусируясь на Холтере, советуют людям с такими жалобами:
Вернуться к оглавлению
Аппарат для измерения
Сделать мониторинг помогают приборы - тонометры, которые фиксируют и сохраняют в памяти большое количество информации. После завершения процедуры прибор для суточного мониторинга артериального давления выводит данные на ПК (персональный компьютер), который обрабатывает массив данных. Аппарат для измерения давления продается в аптеках по разным ценовым категориям, с различными уровнями настройки.
Вернуться к оглавлению
Особенности у ребенка
В отличие от взрослых, определить нормальные пределы АД у детей является сложной задачей. Ведь колебания происходят на фоне гормональной перестройки, физической активности, наследственности. Врачами разработаны специальные пороги возможного нормального давления для детей в зависимости от возраста и соматотипа. Проведение методики кардинально не отличается от СМАД взрослого. Единственным отличием будет порог принятых показаний. Например, значение 120/80 считают нормальным для высокого ребенка, а для низкого это будет высокая цифра.
Вернуться к оглавлению
СМАД в период беременности
СМАД у беременных проводится в 3-м триместре, результат которого покажет наличие или отсутствие патологий способных повлиять на родовую активность. При беременности организм подвергается повышенной нагрузке, во время которой давление часто повышает до отметки 140/90. СМАД для беременных способ определить, является ли повышенное АД причиной патологии или сопутствующим фактором беременности.
Вернуться к оглавлению
Расшифровка результатов СМАД
Расшифровка результатов происходит на компьютере, после чего доктор делает заключение.
Результаты суточного мониторирования артериального уровня передаются на ПК, где происходит их расшифровка. Чаще всего расшифровка проходит по методу измерения средних величин, которые берутся за 24 часа (8 ночных и 11 дневных). Результат показывает уровень АД конкретного пациента, на основании которого врач делает заключение. Оценивание делают по критериям отличным от обычного АД. Средние, принятые, значения у здорового пациента сведены в таблице:
Вернуться к оглавлению
Заключительное слово
СМАД выступает незаменимым способом диагностики скрытых патологий. Врачи прибегают к методике, когда обычный способ измерения вызывает подозрения. Часто проводится среди беременных (в последний период гестации), поскольку давление повышается из-за дополнительной нагрузки, что отвлекает внимание от возможных проблем. У процедуры есть алгоритм подготовки, правила проведения и подсчета результатов.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Артериальное давление - важный показатель здоровья человека. От него зачастую зависит самочувствие и, следовательно, качество жизни человека. Но бывают ситуации, когда однократного измерения этого показателя недостаточно для врача. В этих случаях назначается суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
Что это такое и как проводится?
Суточное мониторирование артериального давления – инструментальное исследование, при котором осуществляется контроль данного показателя в течение суток. Проводится он так: на плечо пациента надевается манжета для измерения давления. С помощью специальной трубочки манжета присоединяется к регистратору. Этот небольшой аппарат через определенные промежутки времени нагнетает воздух в манжету, а затем стравливает его. Днем измерения проводятся обычно через 15 минут, ночью – через 30 минут. Чувствительный датчик определяет время появления и затухания пульсовых волн (как при обычном измерении давления по Короткову). Результаты записываются в память прибора. После их считывания с помощью компьютерной программы врач функциональной диагностики анализирует результаты и дает заключение.
Что покажет это исследование
Исследование показывает ряд важных для здоровья человека значений.
- Максимальное и минимальное артериальное давление (систолическое и диастолическое) за время наблюдения в естественной для пациента среде, а не в больнице.
- Среднее артериальное давление в дневные и ночные часы, что позволит определить, есть ли у пациента гипертония. Это основной показатель, ради которого проводится исследование.
- Суточный ритм артериального давления. Отсутствие снижения давления в ночные часы сопряжено с повышенным риском инфаркта и инсульта.
Все эти данные помогут поставить диагноз гипертензии и подобрать правильное лечение, а затем оценить его эффективность.
О самостоятельном измерении артериального давления
Самостоятельное постоянное измерение артериального давления даст значительно менее ценную информацию. Его нельзя проводить в ночные часы. Если же человек специально просыпается, это приводит к неизбежному подъему давления и искажению результатов.
Нужно знать, что самые точные результаты дает измерение традиционным методом Короткова (определение тонов с помощью фонендоскопа). Лучше всего использовать полуавтоматические аппараты с автоматическим нагнетанием воздуха, так как ручное нагнетание может вызвать кратковременный подъем давления. Аппараты с измерением давления на запястье или пальце значительно менее точны. Рекомендуются аппараты, работающие от сети, а не на аккумуляторах.
Следует учитывать, что примерно у 5% больных показатели мониторирования давления существенно отличаются от данных самоконтроля. Поэтому очень важно проводить контрольные измерения в кабинете диагностики сразу после начала исследования.
Как подготовиться к исследованию
По рекомендации лечащего врача перед мониторированием могут быть отменены некоторые препараты для лечения гипертонии. Если специальных указаний не было, необходимо принимать все лекарства, как обычно.
Желательно надеть легкую футболку с рукавом до локтя, а сверху – какую-то просторную одежду, так как регистратор будет помещен в сумку и подвешен на шею, а на руке будет манжета.
Перед исследованием можно есть, пить, вести обычный образ жизни.
Как вести себя во время исследования
Подробные инструкции дает медсестра функциональной диагностики. Она должна выдать пациенту дневник, в котором он будет отмечать свои действия и ощущения во время каждого измерения давления (кроме времени сна), а также прием медикаментов и время сна.
В начале каждого измерения пациент должен остановиться и вытянуть руку вниз вдоль туловища, расслабив ее. После окончания измерения обследуемый должен внести запись в дневник и продолжать прерванное занятие. При сползании манжеты нужно аккуратно ее поправить. Нельзя допускать перегиба трубочки, через которую нагнетается воздух.
Повышение давления в манжете часто довольно сильное, что приводит к болезненности при сжатии руки. Эти ощущения нужно потерпеть.
Показания для исследования
- «Пограничные» цифры артериального давления, выявленные при повторных измерениях методом Короткова.
- Контроль подобранной антигипертензивной терапии, в том числе для исключения эпизодов выраженной гипотонии после приема препаратов.
- Подозрение на «гипертонию белого халата», когда повышенное давление регистрируется только при измерениях медперсоналом. Подозрение на «гипертонию на рабочем месте», когда повышение давления возникает на работе.
- Тяжелая гипертония, устойчивая к лечению.
При наличии перечисленных показаний особенно ценную информацию можно получить у следующих групп пациентов:
- Беременные.
- Больные сахарным диабетом 1 типа.
- «Гипертония белого халата» и «гипертония на рабочем месте».
- Эпизоды гипотензии.
- Молодые люди с нарушениями вегетативной нервной системы.
- Пациенты старшего возраста.
- Пациенты, страдающие гипертонией без эффекта от лечения.
Противопоказания для исследования
- Обострение кожного заболевания на месте наложения манжеты.
- Нарушения в системе свертывания крови со склонностью к кровотечениям в период обострения.
- Травмы обеих верхних конечностей, исключающие возможность сдавливания манжетой.
- Нарушение проходимости плечевых артерий, подтвержденное инструментально.
- Отказ пациента.
- Исследование может быть бесполезным при значительных нарушениях сердечного ритма, а также очень высоких цифрах давления (более 200 мм рт. ст.).
Передача «Эксперт здоровья» на тему «Суточное мониторирование артериального давления - СМАД»
Watch this video on YouTube
О норме артериального давления Всемирная организация здравоохранения и другие авторитетные медицинские сообщества утверждают, что систолическое артериальное давление (АДс) у здорово…
Новый препарат против гипертонии В течение последних 10 лет не было изобретено ни одного принципиально нового антигипертензивного лекарства. Усилия разработчиков направлены на повышен…
Суточное мониторирование артериального давления (или сокращенно СМАД ) является сегодня наиболее эффективной методикой выявления нарушений в работе системы кровообращения. Эта процедура, предполагающая многократное измерении АД в течение 24 часов, позволяет выявить малейшие сбои. Обращение в нашу клинику "Доктор рядом+" на Коровинское шоссе – доступный способ сделать СМАД по доступной цене в Москве с минимальными затратами времени. Индивидуальный подход и современное диагностическое оборудование позволяют нам гарантировать точность полученных результатов и поставки диагноза.
Особенности мониторирования АД (СМАД в САО)
Данный метод исследования артериального давления достаточно простой. На руку пациента (среднюю треть плеча) устанавливается манжета, которая соединена трубкой с регистратором. Основной блок осуществляет запись параметров, полученных при замере, а также подает и стравливает воздух. Внутри манжеты располагается высокочувствительный датчик, способный улавливать малейшие пульсовые колебания. Все данные хранятся в памяти устройства. По завершению суток регистр передается специалисту, который может результаты СМАД расшифровать и правильно интерпретировать для постановки диагноза.
Процедура мониторирования АД СМАД имеет такие особенности:
- Количество измерений определяется индивидуально для каждого пациента с учетом его режимов сна и бодрствования.
- Минимальное количество замеров АД составляет 50 раз. Это значение является предельным для получения точной, полной и объективной картины.
- Обычно в дневное время проверка артериального давления осуществляется каждые 15 минут, в ночное – примерно 1 раз в полчаса.
- Пациент, которому установили аппарат, может вести привычный образ жизни: ходить на работу, принимать пищу, гулять на свежем воздухе, заниматься спортом.
- В течение суток обследуемому нужно вести дневник, записывая в него все физические нагрузки, периоды сна, принимаемые лекарства, наблюдаемые симптомы и ощущения.
Показания для проведения СМАД в Бескудниково
Современная медицина использует суточное мониторирование АД СМАД для определения причин при наличии у пациента таких жалоб или заболеваний:
- склонность к обморокам (включая синкопальное состояние);
- быстрая утомляемость и общая слабость;
- регулярные головные боли и головокружение;
- постоянный шум (звон) и закладывание ушей;
- снижение зрения и появление в глазах «мушек»;
- постоянно низкое или высокое артериальное давление;
- подозрение на симптоматическую или «ночную» гипертонию;
- заболевания сосудов головного мозга;
- нейроциркуляторная астения (НЦА);
- нарушения в процессах метаболизма;
- вегетососудистая дистония (ВСД);
- сердечная недостаточность;
- устойчивая к лечению артериальная гипертензия в тяжелой форме.
Обязательным СМАД исследование является для следующих категорий пациентов:
- перенесших инсульт или инфаркт миокарда (для коррекции схемы лечения);
- относящихся к группе повышенного риска (наличие инсулинозависимого сахарного диабета, серьезных заболеваний почек или избыточного веса);
- поступающих в военные училища или на срочную службу (для исключения гипертонии);
- имеющих неблагоприятную наследственность (гипертония, острые нарушения мозгового кровообращения, цереброваскулярная болезнь);
- пожилого возраста (старше 60 лет);
- беременных, имеющих склонность к нарушению АД.
Диагностируемые методом СМАД в Дегунино заболевания
Нарушение артериального давления могут иметь разную природу происхождения и последствия для организма. Получаемые в ходе диагностики данные позволяют сделать на основе результатов СМАД заключение о наличии таких расстройств и заболеваний:
- гипотония или гипертония;
- нарушение функций вегетативной нервной системы;
- гипертрофия левого желудочка сердца;
- хроническая ишемия с приступами стенокардии;
- прединфарктное состояние;
- болезнь почек и надпочечников (включая феохромоцитому);
- развития атеросклероза;
- нарушение мозгового кровообращения;
- повышенный риск инсульта.
Рекомендации по подготовке к СМАД м. Селигерская
Мониторирование АД проводится в привычном ритме повседневной жизни без ограничения психоэмоциональных и физических нагрузок. Также для данного метода диагностики не предусмотрены ограничения в еде или приеме лекарственных препаратов (если иного не рекомендовано лечащим врачом). Процедура имеет ряд ограничения: кожные заболевания, травмы сосудов, острые болезни крови, тяжелые состояния, плохая проводимость тканей. Поэтому перед ее проведением важно проконсультироваться с кардиологом или терапевтом.
Почему выгодно записаться на услугу СМАД в клинику "Доктор рядом+" м. Селигерская?
Вот несколько преимуществ нашего медицинского центра "Доктор рядом плюс":
При любых беспокоящих симптомах и состояниях смело обращайтесь к . Запись ведется по телефону. Если необходимо, оставляйте заявку и около станции метро 800-летия Москвы в тот же день прибудет к вам домой в удобное для вас время, проведёт осмотр и выпишет необходимые лекарства. В зоне обслуживания клиники "Доктор рядом плюс" в Москве и Московской области .
Узнать цены на СМАД
можно у нашего консультанта. Воспользовавшись телефонами, Вы также сможете сделать запись на удобное время и уточнить условия приема у профильного врача.