Язвенный дефект. Эндоскопия при язвенной болезни
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Язва желудка (K25)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка
(ЯБЖ) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозияЭрозия - поверхностный дефект слизистой оболочки или эпидермиса
, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
Острая язва
представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язвЯзва - дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого (развитие грануляций, эпителизация) нарушены или существенно замедлены.
- от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
Для хронической язвы
характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой
- гнойно-некротическая зона;
- средний слой
- грануляционная ткань;
- нижний слой
- рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.
Классификация
Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
С точки зрения нозологической самостоятельности различают следующие виды заболевания:
- язвенная болезнь, ассоциированная с Н. pylori ;
- язвенная болезнь, не ассоциированная с Н. pylоri;
Симптоматические гастродуоденальные язвы.
В зависимости от локализации выделяют:
- язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
- язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы или постбульбарного отдела);
- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
По количеству язвенных поражений
принято различать:одиночные язвы и множественные язвы.
В зависимости от размеров язвенного дефекта
существуют:
- язвы малые (до 0,5 см в диаметре);
- средние (0,6-2 см);
- большие (2-3 см);
- гигантские (более Зсм).
При формулировке диет отмечается стадия заболевания:
- обострение;
- рубцевание (с эндоскопически подтвержденной стадией "красного" и "белого" рубца);
- ремиссия.
Также отражается наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.
Заболевание может иметь острое течение
(при впервые выявленной язвенной болезни) и хроническое течение
с повторными обострениями.
Периоды обострений у больных могут быть редкими
(1 раз в 2-3 года) или частыми
(2 раза в год и чаще).
В зависимости от сроков рубцевания, принято отдельно выделять труднорубцующиеся (длительно незаживающие) язвы, сроки рубцевания которых превышают 12 недель.
При формулировке диагноза указывают осложнения язвенной болезни:
- кровотечение;
- прободение;
- пенетрация;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- рубцово-язвенный стеноз привратника.
Также указывают анамнестические осложнения и перенесенные операции по поводу язвенной болезни.
Этиология и патогенез
В качестве наиболее частой причины ЯБЖ выступает бактерия H.pylori (75-80%).
Второй по распространенности причиной является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).
К редким причинам относятся синдром Золлингера-Эллисона, циррозы печени, коллагенозы, ВИЧ-инфекция; заболевания легких, сердца, почек и стрессорные язвы, которые объединены в группу так называемых симптоматических язв.
Важным фактором развития язвенной болезни желудка считают наследственную предрасположенность. Показатель семейной отягощенности при язвенной болезни у детей составляет около 15-40%.
Патогенез представляет собой следствие дисбаланса между факторами "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка. К факторам "агрессии" относятся соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуации желудочного содержимого, дуоденогастральный рефлюксДуоденогастральный рефлюкс - заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
.
В образовании хронических язв в желудке основное значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию желудочного сока. Это происходит при развитии атрофического (аутоимунного) гастрита, при многолетнем течении ассоциированного с H.pylori гастрита, при длительном воздействии химических и некоторых лекарственных веществ. Например, при приеме НПВС происходит нарушение выработки простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи и подавлению регенерации эпителия слизистой оболочки желудка.
Резистентность слизистой оболочки резко снижается на месте локальной ишемииИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
, которая может быть результатом кровоизлияния, тромбоза или васкулита на фоне иммунопатологического процесса.
При сниженной резистентности слизистой оболочки нормальная и даже несколько сниженная агрессивность желудочного секрета становится достаточной для формирования язв.
Основная масса язв желудка появляется в области, расположенной на малой кривизне желудка между телом и антральным отделом. Она называется местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae).
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Соотношение полов(м/ж): 1.5
Язвенной болезнью страдают от 5 до 14% населения в разных возрастных и социальных группах.
По мнению ряда авторов, инфицирование H. pylori (как основная потенциальная причина возникновения ЯБЖ) значительно выше и составляет от 25 до 80% в различных странах. Уровень инфицирования коррелирует в первую очередь с социально-экономическим уровнем. Среди городских жителей заболевание регистрируется чаще в 2-3 раза, чем среди сельских. Мужчины до 50 лет болеют чаще, чем женщины. ЯБЖ является более редкой формой по сравнению с язвой ДПК.
В структуре язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у детей я звенная болезнь желудка составляет около 13% и встречается примерно у 2 из 10 000 детей. Язвенная болезнь ДПК встречается в 8 раз чаще. Заболеванию подвержены дети в возрасте от 7 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.
Факторы и группы риска
Основные факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка:
- инфицирование H. pylori;
- наследственность;
- курение;
- гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) - избыточная продукция гастрина и гистамина (карциноидный синдром);
- гиперкальциемия;
- перенаселенность;
- низкий социально-экономический уровень;
- профессиональный контакт с желудочным и дуоденальным содержимым (медработники).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Боль в эпигастрии связанная с приемом пищи, диспепсия
Cимптомы, течение
Клиническая картина проявляется болевым синдромом
и диспептическим синдромомДиспептический синдром - нарушение процесса пищеварения, обычно проявляющееся болью или неприятными ощущениями в нижней части груди или живота, которые могут возникать после еды и иногда сопровождаться тошнотой или рвотой
.
Обычно заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии.
Основной симптом обострения язвенной болезни - боли в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах пилорического канала и луковицы ДПК). Боли могут иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в левую половину грудной клетки и левую лопатку (чаще при язвах субкардиального отдела), правое подреберье (при постбульбарных язвах), грудной или поясничный отдел позвоночника.
Боли при обострении язвенной болезни обычно связаны с приемом пищи. Они могут возникать сразу после еды (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), спустя 0,5-1 час после приема пищи (при язвах тела желудка).
Для язв пилорического канала и луковицы ДПК типичны поздние боли (через 2-3 часа после еды), "голодные" боли (возникают натощак и купируются приемом пищи), а также ночные боли.
Боли уменьшаются и исчезают после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
У ряда пациентов на пике болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, которая приносит облегчение (в связи с данным фактом больные могут вызывать рвоту искусственно). Частые жалобы больных с обострением язвенной болезни - тошнота, отрыжка, запоры.
Течение болезни обладает рядом особенностей у женщин, в юношеском и подростковом возрасте, а также в старческом и пожилом возрасте.
Клиника язвенной болезни при атипичном течении или атипичных формах:
1. Боли зачастую локализуются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области.
2. Возможна атипичная локализация боли в области сердца ("сердечная маска") или в поясничной области ("радикулитная маска").
3. Наличие "немых" язв, которые имеют только диспепсические проявления при отсутствии болевого синдрома. "Немые" язвы могут проявиться желудочным кровотечением или перфорацией. Часто они приводят к развитию рубцового стеноза привратника, и больные обращаются за медицинской помощью лишь в случае появления симптоматики самого стеноза.
У детей
Клиническая картина ЯБЖ у детей отличается от взрослых в некоторых деталях. Наиболее выраженные клинические особенности имеют место у детей с локализацией язвы в кардиальном или субкардиальном отделе желудка.
Среди особенностей проявлений язв верхнего отдела желудка отмечают слабую выраженность болевого синдрома, атипичную локализацию и иррадиацию боли. Дети часто жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррaдиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку; появляется через 20-30 минут после еды и уменьшается при приеме антисекреторных средств.
Для больных с медиагастральными язвами характерен нечеткий болевой синдром: боли тянущие, распирающие, не проходят после еды. Болевые ощущения могут иррaдиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберья. У части больных медиогастральной формой язвенной болезни отмечается снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв. Стул часто неустойчивый. Нередко заболевание протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных сдвигов.
Осмотр больного может выявить признаки гиповитаминоза, обложенность языка; при пальпации живота возникает болезненность в эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
и мезогастрииМезогастрий (чревье) - область живота, расположенная между линией, соединяющей наиболее низкие точки X ребер, и линией, соединяющей передневерхние подвздошные ости.
.
Диагностика
Диагностика язвенной болезни базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования.
Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы
Обязательные исследования
Основное значение имеет эндоскопическое исследование
, которое позволяет уточнить локализацию язвы и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной, воронкообразной или неправильной формы. Края и дно язвы могут быть уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва). При заживлении хронической язвы происходит образование рубца, часто с деформацией желудка.
В случае невозможности проведения ЭГДС осуществляется рентгеноскопия желудка
, которая позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Кратер язвы (ниша) имеет вид углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы, окруженному широким воспалительным валом (линия Хемптона). Кратер язвы гладкий, округлой или овальной формы.
Рентгеновское исследование чаще используется с целью выявления осложнений (рубцовых деформаций, пенетрации).
Диагностика H.pylori (хеликобактериоза), как основной причины ЯБЖ, имеет большое значение.
Инвазивные методы:
- окраска биоптата по Гимзе, Warthin-Starry;
- CLO-test - определение уреазы в биоптате слизистой;
- бакпосев биоптата.
Неинвазивные методы:
- определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
- дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
- серологические методы (определение антител к H.pylori).
Препараты висмута, ингибиторы протонной помпы и прочие подавляют активность H.pylori, что приводит, например, к ложноотрицательным результатам уреазного теста, гистологчекого исследования, определения антигена в кале. Таким образом, диагностические методы следует применять в среднем через 4 недели после окончания терапии антибиотиками или спустя 2 недели после окончания другой противоязвенной терапии (ИПП). Возможно также повышение достоверности исследований путем их умножения - например, множественные биопсии из более чем 2 участков желудка увеличивают специфичность этого метода диагностики.
Дополнительные исследования
Проводят суточную рН-метрию, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое, рентгенологическое исследования, антродуоденальную манометрию.
УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования
: общий анализ крови и мочи, копрограммаКопрограмма - запись результатов исследования кала.
, анализ кала на скрытую кровь, тесты на хеликобактерную инфекцию, определение группы крови и резус-фактора
Дополнительные исследования
(проводятся для диагностики так называемых "эндокринных и симптоматических" язв): определение уровня паратгормона, щелочной фосфатазы, печеночных проб, креатинина.
Также рекомендуется определение кальция и фосфора в моче и крови.
Хотя эндокринные язвы желудка при синдроме Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлингера-Эллисона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
встречаются во много раз реже, чем язвы двенадцатиперстной кишки или гастроеюнальные язвы, определение уровня гастрина следует считать обязательным при резистентном к терапии течении ЯБЖ. В сомнительных случаях применяются провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг в час в течение 3 часов) или секретина (3 ед/кг в час). При повышении содержания гастрина в сыворотке крови в 2-3 раза по сравнению с базальным уровнем тест считается положительным.
Показания к определению уровня гастрина
применительно к ЯБЖ:
- пептические язвы в сочетании с диареей;
- рецидивирующая послеоперационная пептическая ульцерация ;
- множественная ульцерацияУльцерация - процесс изъязвления, то есть образования язвы (язв)
;
- семейный анамнез пептической ульцерации;
- пептические язвы в сочетании с гиперкальциемией или другими проявлениями множественной эндокринной неоплазииМножественная эндокринная неоплазия (МЭН) - группа наследственных аутосомно-доминантных синдромов, обусловленных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез
I типа (синдром ВермераСиндром Вермера (множественная эндокринная неоплазия типа I, МЭН-I) - наследственно обусловленное сочетание эндокринного аденоматоза и пептических язв тонкого отдела кишечника. Включает сочетание гормонально активных опухолей, исходящих из эндокринных клеток и гормонально неактивных опухолей, исходящих из других (неэндокринных) клеток организма
);
Рентгенологические или эндоскопические признаки гипертрофии складок слизистой оболочки желудка.
У пациентов старше 60 лет язвы могут формироваться при декомпенсации кровообращения, на фоне гипертонической болезни и атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей; в связи с этим для данной группы больных рекомендуется определение лабораторных показателей, соответствующих перечисленным изменениям.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь необходимо дифференцировать язвенную болезнь как таковую от симптоматических язв желудка и ДПК, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же с конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВС).
Симптоматические гастродуоденальные язвы
(особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением язвы, могут протекать с нетипичными клиническими проявлениями (стертая картина обострения, отсутствие сезонности и периодичности).
Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона,
в отличие от обычной язвенной болезни, имеют очень тяжелое течение; для них характерны множественная локализация (нередко даже в тощей кишке) и упорные поносы. При обследовании таких больных отмечают резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой).
Для распознавания синдрома Золлингера-Эллисона применяют провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
Гастродуоденальные язвы у пациентов с
гиперпаратиреозом
отличаются от язвенной болезни тяжелым течением с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации, наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия). Диагноз устанавливают на основании определения концентрации кальция и фосфора, повышенного уровня паратгормона в сыворотке крови, признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.
При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят очень большие размеры язвы (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминоустойчивой ахлоргидрии.
У детей
Поскольку в клинической картине язвенной болезни желудка отсутствуют специфические симптомы, у детей необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые проявляются сходными болевым и диспептическим синдромами.
Эзофагит, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь ДПК исключаются при помощи эндоскопического и морфологического исследований.
Для исключения острого холецистита и обострения хронического холецистита учитывается клиника, показатели активности воспаления, данные УЗИ, анализ состава желчи.
Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита наряду с клиническими проявлениями дифференцируют на основании появления стеатореи в копрограмме, повышения амилазы в моче и панкреатических ферментов в крови, данных УЗИ поджелудочной железы.
В случае выявления язвенного дефекта слизистой оболочки желудка дифференциальная диагностика проводится с симптоматическими язвами, среди которых у детей наиболее часто (значительно чаще язвенной болезни желудка) встречаются острые язвы :
Стрессовые язвы, которые возникают при ожогах, после травм, при обморожениях;
- аллергические изъязвления, в основном развивающиеся при пищевой аллергии;
- медикаментозные язвы, возникающие в результате приема средств, нарушающих барьерные функции слизистой оболочки (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики и др.)
Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта не обладают типичными клиническими проявлениями. Они очень динамично развиваются и могут как быстро заживать, так и неожиданно приводить к тяжелым осложнениям: кровотечению, перфорации.
При проведении эндоскопии острые язвы имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, округлую или овальную форму, края язв отечны, гиперемированы, дно выстлано фибрином. После заживления острой язвы нередко не остаются рубцы.
Осложнения
Прогноз, при хеликобактерассоциированном процессе, во многом определяется успешностью эрадикации H. pyloriЭрадикация H. pylori - название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.
, в результате которой возможно безрецидивное течение заболевания у большинства больных.
У взрослых ЯБЖ осложняется кровотечением в 15-20% случаев, перфорацией/пенетрацией в 5-15%, стенозом привратника в 2%.
Частота возникновения рака желудка, как одного из осложнений ЯБЖ, выше у пациентов, инфицированных H. pylori, в 3-6 раз.
Инфицирование H. pylori связывают с возникновением некоторых других заболеваний (т.н. внекишечные поражения), например, ишемическая болезнь сердца, риск развития которой увеличивается на 1-20%.
Инфекция H. pylori может проявляться идиопатической хронической крапивницей, розовыми угрями, гнездной алопециейАлопеция - стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсутствие) волос.
.
Примерно у 4% больных язвенной болезнью желудка детского возраста
развиваются такие осложнения, как кровотечения, перфорация, пенетрация, изредка малигнизация.
Кровотечение
проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой сосудистой недостаточности. Зачастую при развитии кровотечения исчезают боли (симптом Бергмана). При обильном кровотечении характерна рвота "кофейной гущей". Цвет рвотных масс формируется в результате превращения гемоглобина в гематин, имеющий черный цвет, под влиянием соляной кислоты. В рвотных массах может отмечаться и алая кровь. Черный дегтеобразный стул появляется на 2-й день обильного кровотечения. В случае умеренного кровотечения цвет стула не меняется, но в кале с помощью реакции Грегерсена может быть обнаружена скрытая кровь. При значительной кровопотере возникают слабость, бледность, головокружение, тошнота, холодный липкий пот, артериальная гипотензияГипотензия - пониженное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.
, тахикардия, возможны обмороки. В крови снижается гематокрит и позже - содержание эритроцитов и гемоглобина. Источник кровотечения устанавливается при эндоскопии желудка.
Перфорация
язвы желудка характеризуется внезапно возникшей резкой кинжальной болью в эпигастрии, рвота не приносит облегчения. Возникает доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, нарастают симптомы раздражения брюшины. Быстро ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела, нарушается сознание. Наиболее значимым методом диагностики является обзорное рентгенологическое обследование брюшной полости. Оно помогает выявлять наличие свободного газа в брюшной полости.
Пенетрация
- распространение язвы за пределы стенки желудка в прилежащие ткани и органы, чаще в малый сальник и тело поджелудочной железы. При пенетрации болевой синдром усиливается. Боль имеет постоянный характер (вне зависимости от приема пищи) и не снижается после приема антацидов. Возможно повышение температуры тела. В общем анализе крови нарастают лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При пальпации в области патологического очага возникает выраженная болезненность, иногда удается пропальпировать воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
. Типичным признаком пенетрации при рентгеноконтрастном исследовании желудка является появление рядом с силуэтом органа дополнительной тени бария.
Малигнизация
- редкое осложнение язвы желудка. Наиболее часто происходит малигнизация субкардиальных язв. Клиническая картина язвенной болезни на ранних стадиях существенно не меняется. В случае запущенного заболевания у больных возможно усиление болей, похудание, появление гематологических сдвигов (анемизация, увеличение СОЭ). Диагноз устанавливают при морфологическом исследовании биоптата.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Немедикаментозное лечение
Лечение ЯБЖ помимо назначения лекарственных препаратов должно включать и такие мероприятия, как диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего, НПВП).
Диетическое питание
должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В основной массе случаев показано назначение диеты № 1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты №1а и 16 следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок.
Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с 5% раствора новокаина, микроволновая терапия) являются дополнительными к фармакотерапии и рекомендуются больным только в фазу стихающего обострения язвенной болезни при отсутствии признаков язвенного кровотечения. Процедуры не проводят до полного подтверждения доброкачественного характера поражений.
Эрадикация Н.pylori
с помощью какого-либо одного препарата недостаточно эффективна, поэтому ее обязательно проводят с применением комбинации
Нескольких антисекреторных средств. Ту или иную схему считают эффективной, если она позволяет достичь эрадикации более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антихеликобактерной терапии включают ингибиторы протонной помпы (сокр. ИПП, ИПН). Эти препараты, повышая рН желудочного содержимого, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности Н.pylori и повышают эффективность действия многих антихеликобактерных препаратов.
С учетом этих сведений, рекомендации последнего согласительного совещания "Маастрихт-III"
(Флоренция, 2005) предусматривают в качестве терапии первой линии
единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Кроме того, данные рекомендации содержат важное уточнение, что указанную схему назначают, если доля штаммов H. pylori резистентных к кларитромицину, в данном регионе не превышает 20%.
Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП).
При обнаружении Н. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4 недели. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язв.
В качестве терапии второй линии
применяется схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в сутки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов Н.pylori к метронидазолу.
В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус "Маастрихт-III" предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки, в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП.
Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori.
С учетом резистентности к антибиотикам и прочих факторов были выработаны и приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года "Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое московское соглашение)" которые включают следующее далее лечение.
Первая линия
Вариант 1
Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:
Один из ИПН в "стандартной дозировке" 2 раза в день +
Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
Кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).
Вариант 2
Четырехкомпонентная терапия, включающая в дополнение к препаратам Варианта 1 препарат висмута. Продолжительность также 10-14 дней:
Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время являются осложненные формы заболевания (перфорация и пенетрация язвы, развитие pубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы). При соблюдении всех необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.
У детей
Лечение язвенной болезни у детей, также как и у взрослых, должно быть комплексным, включая режим, диетическое питание, медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также предупреждение рецидивирования и развития осложнений.
Немедикаментозное лечение
В период интенсивных болей рекомендуется постельный режим. Диета должна быть механически, химически и термически щадящая для слизистой оболочки желудка. Из рациона питания исключаются острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли и продуктов, богатых холестерином. Прием пищи необходимо осуществлять 4-5 раз в день. При обострении, которое сопровождается выраженными болями в животе, целесообразно назначение диеты №1 с последующим переходом на диету №5.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение назначается в зависимости от ведущего патогенетического фактора.
При формах заболевания, ассоциированных с H.pylori, терапию начинают с 10-14-дневного 3-компонентного курса эрадикации (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) с последующим 3-4-недельным курсом антисекреторных препаратов, обычно ингибиторов Н+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол).
Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации производится контроль ее эффективности (дыхательный хелик-тест). В случае неэффективности лечения через 4 месяца проводят повторный курс - квадротерапию второй линии (ингибиторы Н+, К+-АТФазы + Де-Нол + 2 антибактериальных препарата).
При H.pylori-негативной язвенной болезни желудка на фоне атрофического гастрита назначают пленкообразующие цитопротекторы - сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал), коллоидный субцитрат висмута (де-нол).
При дуоденогастральном рефлюксе используют прокинетики - домперидон (мотилиум).
При лечении язвенной болезни желудка, связанной с длительным приемом НПВС, рекомендуют синтетические простагландины - мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотект). Назначают таблетки по 0,2 мг 3 раза в день внутрь во время еды и перед сном.
В случае кровоточащей язвы желудка проводятся ЭГДС и эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо- или лазерная коагуляция). Необходимо парентеральное введение кровоостанавливающих препаратов (викасол, кальций, адроксон), а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Внутрь назначают аминокапроновую кислоту с тромбином и адроксоном. При значительной кровопотере применяют переливание высокомолекулярных кровезаменителей, плазмы и в критических состояниях - трансфузию крови.
При адекватном лечении у детей заживление язв желудка происходит в течение 20-23 дней. На 2-3-й неделе терапии проводится контрольное эндоскопическое исследование. В случае отсутствия положительной динамики или медленного заживления дополнительно назначается даралгин. Этот препарат стимулирует процессы регенерации, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и обладает антистрессорным действием.
В процессе проведения эндоскопии применяются также местная лазеротерапия, орошение язвы солкосерилом, аппликации фибринового клея.
Физиотерапия имеет вспомогательное значение при лечении язвенной болезни желудка. Назначаются электросон, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с новокаином на эпигастральную область, КВЧ-терапия. В начале реконвалесценции после обострения применяются ДМВ-, СМВ-терапия, лазеротерапия на наиболее болезненную точку эпигастрия, немного позже - озокерит, парафин на подложечную область.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ЯБЖ у детей необходимо при развитии таких осложнений язвы желудка, как непрекращающееся массивное кровотечение, перфорация, пенетрация язвы, малигнизация.
Прогноз
У взрослых
прогноз во многом определяется успешностью эрадикации инфекции H. pylori, что обуславливает безрецидивное течение заболевания у большинства больных.
У детей: прогноз благоприятный при условии своевременной диагностики, адекватного лечения и последующего рационального ведения.
Госпитализация
Первичную диагностику язвенной болезни целесообразно проводить в стационаре только у детей. У взрослых такая диагностика может быть амбулаторной.
Госпитализируют всех больных при подозрении на развитие осложнений.
Профилактика
Профилактика язвенной болезни желудка предусматривает ограничение воздействия триггерныхТриггер - пусковой механизм, провоцирующее вещество или фактор
факторов, проведение эпидемиологических мероприятий, направленных на предотвращение заражения H.pylori.
Основами противорецидивной профилактики являются соблюдение рациональной диеты, ограничение стрессорных воздействий, профилактическая терапия "по требованию": при появлении первых клинических симптомов обострения прием одного из антисекреторных препаратов 1-2 недели в полной суточной дозе, а затем еще 1-2 недели в половинной дозе.
При формах язвенной болезни желудка, ассоциированных с H.pylori, обязательны контроль инфицированности H.pylori и в случае выявления реинфекции - эрадикация.
Диспансерное наблюдение проводят пожизненно. В первый год после обострения осмотр и эндоскопию с уреазным тестом проводят 4 раза в год, со второго года - 2 раза в год.
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
- Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
- "Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта", журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008
- "Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа" Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф., журнал "Хирургия", №2, 2009
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.
В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.
Почему и как развивается язва?
Заражение Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) | Основная причина развития заболевания. Эта спиралевидная бактерия вызывает 45-75% всех случаев язвы желудка. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Передаваться микроб может через:
|
Вследствие приема медикаментов | Вторая по частоте причина появления патологии. К таким лекарствам относятся:
|
Как осложнение различных хронических заболеваний |
|
В результате острых заболеваний и состояний (так называемые «стрессовые язвы») |
|
Социальные причины |
|
Какие бывают виды язвы желудка?
Симптомы язвы желудка
Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.
Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:
- боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
- боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
- боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
- по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
- боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
- интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
- обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.
Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.
Другие признаки язвенной болезни:
- изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
- тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
- отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
- снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
- запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
- чувство тяжести в животе , возникающее после еды;
- быстрое насыщение ;
- ощущение вздутия живота .
Осложнения
Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся:
Пенетрация
Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.
Перфорация
Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).
Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.
Малигнизация
Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).
Стеноз привратника
Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.
Выделяют 3 стадии стеноза привратника:
- компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
- субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
- декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.
Кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. ). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.
Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.
Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. ). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты ( , активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.
Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, . Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.
Как выявить заболевание?
Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.
Методы обнаружения язвы желудка:
- Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
- Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
- рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.
Способы выявления хеликобактера:
- Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
- Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
- Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
- Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori
Лечение язвы желудка
Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.
Терапия антибиотиками
Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:
- анализом крови на антитела
- посевом
- уреазным тестом при ФГДС
Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.
На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:
- Макролиды (Кларитромицин)
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
- Тетрациклином
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером
Антисекреторные препараты
- Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
- Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
- Блокаторы протонной помпы — , омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список ). Блокируют Н + /К + -АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
- Синтетические аналоги простагландина Е 1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
- Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов и сердцебиение.
Средства, повышающие защиту слизистой оболочки
- Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
- Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
- Коллоидный субцинат висмута — . Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
- Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.
Прочие препараты
- список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.
Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.
Схемы лечения
Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.
1я линия эрадикации (в течение недели):
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
- Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.
В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):
- Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
- Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
- Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.
В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.
Питание больных
Лечение народными средствами
Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см.). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.
Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.
Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, . Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.
Язва желудка — хроническое заболевание, при котором происходит образование язвенных дефектов слизистой оболочки желудка. Наиболее часто язвой желудка страдают мужчины от 20 до 50 лет. Для заболевания характерно хроническое течение с частыми рецидивами, которые обычно бывают весной и осенью.
Желудок содержит достаточно агрессивную среду в виде соляной кислоты, желчной кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в двенадцатиперстную кишку, заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Эту агрессивную среду нейтрализует слизь, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой.
Что это такое?
Язва желудка - локальный дефект слизистой оболочки желудка (иногда с захватом подслизистого слоя), образующийся под действием соляной кислоты, пепсина и желчи. Вызывающий на этом участке трофические нарушения. Секреция кислоты в желудке при этом обычно не увеличивается.
Язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, то есть чередованием периодов обострений (чаще весной или осенью) и периодов ремиссии. В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой), язва заживает с образованием рубца.
Причины возникновения язвы
Причина | Описание |
Заражение Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) | Основная причина развития заболевания. Эта спиралевидная бактерия вызывает 45-75% всех случаев язвы желудка. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Передаваться микроб может через:
|
На фоне приема медикаментов | Является второй по частоте причиной развития язвы желудка. К ним относятся:
|
Как осложнение различных хронических заболеваний | Это может быть:
|
На фоне острых заболеваний и состояний организма («стрессовые язвы») | Это такие недуги:
|
Социальные причины | На развитие язвы влияют:
|
Какие бывают виды язвы, рассмотрим детальнее:
Симптомы язвы желудка
Иногда язва желудка никак себя не проявляет, что говорит о необходимости регулярного обследования. Как правило, течение язвенного процесса без заметных симптомов наблюдается в 25 – 28% случаев, и обнаруживается наличие язвы уже после смерти пациента.
Заподозрить язвенное поражение желудка можно по следующим признакам:
- Усиление газообразования.
- Быстро приходящие чувство насыщения.
- Появление чувства тяжести в области живота, наблюдаемое после принятия пищи.
- Снижение аппетита при язвенной болезни может быть связано с опасением человека испытать болевые ощущения или с нарушениями моторики ЖКТ.
- Отрыжка, которая характеризуется неконтролируемым забросом желудочного сока в ротовую полость. При этом больной ощущает .
- Нарушения стула. Чаще всего, пациенты жалуются на запоры, а поносы нетипичны для язвенной болезни. Трудности с опорожнением кишечника испытывают до 50% больных, особенно в период обострения язвы желудка.
- Болевые ощущения, локализующиеся в верхней части живота. Этот симптом проявляется в 75% случаев. Половина больных жалуются на ощущения слабой интенсивности, у оставшихся 50% они более выражены и усиливаются при физических нагрузках, после принятия внутрь алкоголя или острой пищи, в период длительных перерывов между едой.
- Чувство тошноты, иногда сопровождаемое рвотой. Этот симптом возникает по причине нарушения моторики желудка. При язве рвота наблюдается спустя 1,5-2 часа после принятия пищи и по мере освобождения желудка приносит чувство облегчения. Поэтому нередко больные вызывают рвоту самостоятельно.
- Изжога. Она выражается в чувстве жжения в надчревной области. Возникает из-за того, что кислотное содержимое желудка, имеющее агрессивную среду, попадает в просвет пищевода, раздражая его стенки. Этот симптом наблюдается часто и встречается у 80% больных. Появляется изжога обычно через 1-2 часа после еды.
Среди внешних признаков язвы желудка отдельно стоит отметить наличие серого налета на языке, что практически всегда свидетельствует о проблемах с ЖКТ. Больной может страдать от повышенной потливости ладоней и испытывать боль при надавливании на эпигастральную область.
Характеристика болей при язве желудка:
- Язва, расположенная в верхней кривизне желудка, имеет весьма скрытое течение и ее удается быстро диагностировать очень редко, а ведь именно язвы верхней кривизны желудка носят злокачественный характер.
- Поражение язвой антрального отдела полого органа отличаются болями в вечернее и ночное время, могут быть абсолютно не связаны с приемом пищи. Боль постоянная, ноющая, сопровождается отрыжкой и изжогой.
- Если язва расположилась в пилорическом отделе желудка, то боль будет острой, приступообразной, длительной (в некоторых случаях один приступ длится более 40 минут).
- При локализации язвенной болезни в малой кривизне желудка боль будет особенно интенсивной в левой подвздошной области. Синдром возникает через 1 час после приема пищи, состояние стабилизируется после того, как желудок переварит содержимое. Чаще всего жалобы от пациентов на боль поступают в вечернее время, иногда они сопровождаются рвотой.
- Если язва располагается в кардинальном или субкардинальном отделе желудка, то болевой синдром появляется через 20 минут после употребления пищи, его локализация очень высокая – практически в области солнечного сплетения. Очень часто боль иррадиирует в сердце, поэтому может быть ошибочно диагностирован сердечный приступ (это происходит при самодиагностировании). При таком расположении дефектного образования никогда не бывает боли после физических нагрузок, а после употребления даже небольшого количества молока состояние больного стабилизируется.
Симптомы язвы желудка в период обострения:
1) Тупая, режущая, колющая боль в верхнем отделе живота, чаще всего посередине (в эпигастральной области), может отдавать в левое подреберье. Появление боли связанно с употреблением пищи, примерно через 0,5-1 час после приёма пищи, прекращается примерно через 2 часа, это связанно с опорожнением желудка. Боль появляется, в результате раздражения язвенной поверхности, пищей, купируется она антацидами (Алмагель). Так же боль характеризуется сезонностью, т.е. обострение происходит весной и осенью.
2) Диспепсические расстройства:
- изжога, появляется в результате заброса кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода. Она проявляется одновременно с появлением боли;
- тошнота и рвота, тоже возникают в то же время, когда появляется боль. Рвота, сопровождается облегчением для больного;
- кислые отрыжки, запор, развиваются из-за повышенной желудочной кислотности;
3) Потеря массы тела, происходит из-за боязни приёма пищи, которая способствует появлению боли.
Прободная язва
Если игнорировать болезнь, происходит перфорация желудка и пенетрация язвы. Наступает разрыв его стенки и прорастание язвы на соседние органы. Содержимое и микроорганизмы проникают в брюшную полость, вызывая перитонит.
Хронические неприятные ощущения, которые больной привык испытывать, вдруг резко переходят в острую кинжальную боль. Человек покрывается потом, живот сковывает.
Такое осложнение требует вмешательство хирурга. В течение 6 часов у больного есть шанс спастись, если его успеют положить на операционный стол, промыть повреждённую ткань и зашить её, остановив тем самым обильное внутреннее кровотечение.
Диагностика
В настоящее время диагностика язвы желудка осуществляется на основе эндоскопического исследования.
Метод называется фиброгастроскопией (ФГС), во время него через пищевод в желудок вводится тонкий гибкий инструмент, снабженный источником света и камерой, транслирующей изображение на монитор. Это позволяет увидеть язвенный дефект слизистой оболочки желудка, определить его локализацию и размеры. Ранее широко используемый метод контрастной рентгеноскопии используется до сих пор, но имеет лишь вспомогательное значение.
Проводятся лабораторные исследования желудочного и кишечного содержимого на наличие хеликобактерии и скрытую кровь, для оценки общего состояния организма назначаются общие анализы крови и мочи.
Лечение язвы желудка
Как вылечить язву желудка? — Нужна комплексная терапия, включающая в себя не только медикаментозное лечение, но и коррекцию образа жизни.
Курс лечения язвы желудка состоит из:
- устранения факторов, которые привели к болезни;
- медикаментозной терапии;
- лечебного питания;
- физиотерапии, лазеротерапии, магнитотерапии и т.д.
Выделяют несколько основных групп для лечения язвенной болезни:
Группа препаратов | Название | Механизм действия |
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов | Сегодня используют в основном препараты на основе двух действующих компонентов: Ранитидин, Фамотидин. | Обладают сильным антисекреторным действием. Уменьшают выработку соляной кислоты, стимулируют образование желудочной слизи. |
Антибиотики | Кларитромицин, Амоксициллин, Тетрациклин. | Препараты назначаются для подавления жизнедеятельности Helicobacter pylori. |
Ингибиторы протонной помпы | Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Лансопразол, Эзомепразол. | Основная группа для лечения язвенной болезни. При приеме происходит блокировка заключительного этапа образования хлоридной кислоты. |
Антациды | Маалокс, Ренни, Гастал, Алмагель, Фосфалюгель. | Используются в качестве дополнения к основным методам лечения. Они не влияют на продукцию соляной кислоты, нейтрализуют уже имеющуюся кислоту. |
М-холинолитики | Гастроцепин, Гастромен, Пирегексал. | Препараты избирательно блокируют М-холонорецепторы желудка, не оказывая влияния на работу других органов. Назначаются при сильных болях, которые не устраняются антацидами. |
Препараты висмута | Де-Нол, Вентрисол, Улькавис. | Обладают вяжущим, обволакивающим и антисептическим эффектом. При взаимодействии с желудочным соком происходит осаждение нерастворимых солей. Это защищает слизистую от соляной кислоты, устраняет боли. |
Схема лечения Helicobacter pylori
Уничтожение Helicobacter pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.
Первая линия эрадикации (в течение недели):
- Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
В случае неудачи предлагается вторая линия эрадикации (1 неделя):
- Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
- Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
- Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.
Диета
Особые требования выдвигаются к пище. Она должна щадить слизистую оболочку от механических и химических повреждений и при этом быть полноценной. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день. Все блюда необходимо измельчать или употреблять в жидком виде, в пареном или вареном виде, не холодными и не горячими.
Показана протертая, легко усвояемая пища, практически не увеличивающая выделение желудочного сока:
- яйца всмятку, омлет на пару;
- молоко и молочные продукты;
- отварные блюда из говядины, курятины, телятины, котлеты на пару;
- отварная рыба нежирных сортов;
- белый, слегка подсушенный хлеб;
- супы молочные, куриные, овощные из картофеля, свеклы;
- вареные овощи: морковь, картофель, свекла, кабачки, тыква;
- гречка, манка, рис, овсяная крупа, макаронные изделия;
- слабо заваренный чай;
- сладкие кисели, компоты;
- отвары шиповника, пшеничных отрубей, некислые ягодные соки;
- щелочная минеральная вода без газа.
Симптомы язвенной болезни усугубляют:
- острое и соленое;
- консервированная, копченая пища, колбасы;
- хлебобулочные изделия из сдобного теста, пироги, ржаной хлеб;
- крепкий чай, кофе;
- продукты из жирного мяса, сало, наваристые бульоны;
- жареное;
- всевозможные пряности: горчица, перец, гвоздика и др.;
- газированные напитки.
Стоит отказаться от продуктов, содержащих грубые волокна, они механически раздражают желудок: редьки, репы, редиса, фасоли, хлеба с отрубями.
Народные средства
Фитотерапия не заменяет медикаментозное лечение. Она увеличивает его эффективность. В случае язвенной болезни правильное использование лекарственных растений (в качестве дополнения к принимаемым лекарственным препаратам) позволяет:
- уменьшить интенсивность имеющегося воспаления;
- справиться с болью;
- стимулировать заживление язв;
- нормализовать стул;
- защитить гастродуоденальную слизистую от факторов агрессии;
- улучшить снабжение гастродуоденальной слизистой питательными веществами.
Противовоспалительным эффектом обладают целебные сборы, включающие зверобой, тысячелистник, календула и др. В роли природных спазмолитиков могут выступить мята, душица, ромашка, укроп. Устраняя спазм желудочной гладкомышечной мускулатуры, эти замечательные лекарственные растения купируют боль. Обволакивающее действие присуще солодке, девясилу, семени льна. Полноценному рубцеванию язв способствуют чистотел, цикорий, кипрей, пастушья сумка, корень лопуха. Для послабления стула можно применять крушину, жостер, ревень, вахту трехлистную и др.
Упомянутые лекарственные растения рекомендуется употреблять в виде настоев, отваров, фитоаппликаций на брюшную стенку и лечебных ванн. При этом следует не забывать, что фитоаппликации категорически запрещаются при кровотечениях, беременности (весь период), лихорадке, любых онкологических болезнях.
Операция
Как лечить язву желудка, когда консервативное лечение не приносит ожидаемых результатов? К сожалению, встречаются и такие случаи, когда без оперативного вмешательства не обойтись. Однако хирургическое вмешательство должно основываться на абсолютных показаниях, к которым относят:
- прободение язвы;
- возникновение кровотечения;
- преобразование язвы в онкологию;
- III степень стеноза.
Оперативное вмешательство не исключено и при относительных показаниях, среди которых II степень стеноза, возможность частых рецидивов, множественные рубцы, каллезная язва, пенетрация, невозможность заживления изъязвления в течение долгого времени.
При наличии показаний к операции избегать ее нежелательно, даже оттягивание процесс достаточно опасно. Причина в том, что всякая запланированная операция менее опасна, нежели экстренное вмешательство. Плюс, экстренная операция далеко не всегда эффективна, зато имеет больший риск послеоперационных осложнений.
Язва желудка после операции
После операции пациент может приступить к работе примерно через два-три месяца. Все зависит от того, как поведет себя язва желудка после операции, когда снимут швы и выпишут из больницы. Все это зависит от течения выздоровления и заживления ран. Если все в порядке, швы снимают примерно через 7-9 дней, но выписывают из больницы несколько раньше.
Очень важно соблюдать диету после операции. Как правило, употреблять жидкость разрешают спустя два дня, по половине стакана воды в сутки, дозируя чайной ложкой. Постепенно с каждым днем вода заменяется на суп или бульон. Затем, примерно через восемь дней, разрешают питаться мясом, картофелем, кашами и так далее, но только в протертом виде. Чтобы не нанести вреда послеоперационному состоянию, необходимо соблюдать строгую диету и слушаться врача.
Прогноз
Прогноз заболевания условно благоприятный, при адекватном своевременном лечении качество жизни не страдает, трудоспособность полностью восстанавливается. Однако возможно развитие ряда угрожающих жизни осложнений, таких как кровотечение из язвенного дефекта, или прободение язвы, и как следствие развитие перитонита.
Профилактика патологии
К главным профилактическим мероприятиям относится:
- Снижение уровня стресса. Необходим своевременный отдых, полноценный сон.
- Соблюдение правил здорового питания. Необходимо следить, чтобы не было запоров, диареи, процессов газообразования.
- Отказ от алкоголя. Даже небольшие дозы негативно сказываются на полезной микрофлоре ЖКТ. При ее нарушении риск развития язвенной болезни увеличивается в несколько раз.
В заключение отметим, что вовремя обнаруженная язвенная болезнь при наличии полноценного лечения имеет благоприятный прогноз. При осложнениях могут возникнуть угрожающие для жизни состояния.
1В статье представлены результаты эндоскопических исследований желудка и ДПК у пациентов с язвенной болезнью хирургического профиля. Авторами статьи подробно обсуждаются механизмы патогенеза заболевания, роль инфекции H.pylori, требования к выполнению быстрого уреазного теста, принципы классификации заболевания отечественных и зарубежных авторов. Рассмотрены наиболее распространенные хирургические и терапевтические классификации заболевания. Представлены показания к выполнению эндоскопического исследования, обсуждены особенности эндоскопической картины при доброкачественном течении заболевания и при наличии осложнений. Все наиболее часто встречающиеся осложнения проиллюстрированы эндофото. Отдельно обсуждаются стадии течения заболевания, рассматриваются особенности эндоскопической картины, характеристика язвенных дефектов, перифокальной зоны, сопутствующие изменения слизистой желудка и ДПК. Статья иллюстрирована эндоскопическими фотографиями, отражающими стадии течения процесса.
стадии течения язвенной болезни
классификация язвенной болезни
патогенез язвенной болезни
эндоскопическое исследование
язвенная болезнь желудка и ДПК
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.
2. В.Е. Назаров, А.И. Солдатов, С.М. Лобач, С.Б. Гончарик, Е.Г. Солоницын «Эндоскопия пищеварительного тракта». – М.: издательство «Триада-фарм», 2002. – 176 с.
3. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. Москва. - 2002.
4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО Издательский дом М-Вести, 2001.
5. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. – Н. Новгород, 2000.
7. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. – Самара: СГМУ, 1993. – 214 с.
8. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Михалев И.А., Бабкова И.В., Сторожук Г.Н., Маят Е.К., Чернякевич П.Л. Эффективность рабепразола при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива после эндоскопического гемостаза // РЖГГК. – 2014. - №3.
9. Shahrokhi N, Keshavarzi Z, Khaksari M. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Jan-Mar;7(1):56-9. doi: 10.4103/0975-7406.148739. Ulcer healing activity of Mumijo aqueous extract against acetic acid induced gastric ulcer in rats.
10. Tsukanov VV, Shtygasheva OV, Vasyutin AV, Amel"chugova OS, Butorin NN, Ageeva ES. Bull Exp Biol Med. 2015 Feb 26. Parameters of Proliferation and Apoptosis of Epithelial Cells in the Gastric Mucosa in Indigenous and Non-Indigenous Residents of Khakassia with Helicobacter pylori Positive Duodenal Ulcer Disease.
Язвенная болезнь желудка и ДПК (ЯБ) - гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией и сложным патогенезом. В основе патологического процесса лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения, морфологическим эквивалентом которого является дефект слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец.
ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. В современной клинике дуоденальная локализация язв, встречаясь в 8-10 раз чаще, доминирует над локализацией в области желудка. Типичным для ЯБ являются сезонные периоды усиления болей и диспепсических расстройств. Следует учитывать также и возможность бессимптомного течения ЯБ. Частота таких случаев по данным литературы может достигать 30% (Минушкин О.Н, 1995).
К факторам агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).
Факторами защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; продукция желудочной слизи; адекватная продукция бикарбонатов; активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки; достаточное кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; иммунная защита.
Большое значение в настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту - Helicobacter Рylori (HР). С одной стороны, микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, с другой стороны, ряд его штаммов выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита, желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции НР в ДПК, развитию дуоденита и, в конечном итоге, может реализоваться в ЯБ (Пиманов С.И., 2000).
Наряду с НР-инфекцией, важная роль в патогенезе ЯБ отводится наследственной предрасположенности к заболеванию и употреблению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
В зарубежной литературе принят термин «хроническая пептическая язва желудка или ДПК». Это название отражает основные патогенетические признаки заболевания - появление язвенного дефекта в желудке или ДПК, в результате пептического воздействия на эти органы пищеварительных ферментов. В России доминирует термин «язвенная болезнь», причем наличие детальной классификации заболевания необходимо в связи с традициями русской терапевтической школы и требованиями экспертизы трудоспособности (Минушкин О.Н., 1995).
Наиболее распространенной классификацией язвенной болезни является классификация Johnson.
Классификация A.G. Johnson (1990)
- Хронические язвы I типа - язвы малой кривизны
- Хронические язвы II типа - сочетающиеся с язвой ДПК, в том числе с зажившей дуоденальной язвой
- Хронические язвы III типа - препилорические язвы
- Хронические язвы IV типа - острые поверхностные язвы
- Хронические язвы V типа - вследствие синдрома Золлингера - Элиссона
Классификация хронических язв желудка
(В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993)
I тип - единичные или множественные язвы, располагающиеся от проксимальной (антральной) части пилорического отдела желудка до кардии;
II тип - единичные или множественные язвы любого отдела желудка в сочетании с язвой или эрозиями ДПК либо с зажившей язвой ДПК;
III тип - язвы кольца привратника или надпривратниковой зоны (не далее 3 см от пилорического жома);
IV тип - множественные язвы при условии сочетания язвы привратника и надпривратниковой зоны с изъязвлением любого вышележащего отдела желудка;
V тип - вторичные язвы любого отдела желудка, развившиеся вследствие различных локальных причин неязвенной этиологии.
Классификация гастродуоденальнных язв по МКБ-10
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка) (Шифр К 25), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь ДПК), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки (Шифр К 26).
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву (Шифр К 28) анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.
С точки зрения хирургической практики клиническое значение имеет осложненное течение язвенной болезни - острое гастродуоденальное кровотечение; пенетрация язвы в соседние органы; перфорация язвы; пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); перивисцериты (перигастрит, перидуоденит); перерождение язвы в рак.
Рис.5. Кровотечение
Эндоскопическая семиотика язвенной болезни
Язвы желудка в большинстве случаев располагаются по его малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах. Реже они находятся в кардиальном и субкардиальном отделах. Более 90% язв желудка располагаются на границе между зонами желудочных и пилорических желез, обычно на стороне пилорических желез. Это соответствует участку стенки желудка, ограниченному передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышечной оболочки стенки желудка, где при его движениях имеется наибольшее растяжение стенки.
Язвы ДПК обычно расположены в области перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку ДПК в месте, где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц ДПК соединительно-тканной прослойкой. Здесь также отмечается наибольшее растяжение при перистальтической деятельности. Размер гастродуоденальных язв может колебаться от нескольких мм до 50-60 мм в диаметре и более. Глубина язв также может быть различной - от 5 до 20 мм. Язвы могут иметь округлую, овальную или неправильную форму. Край язвы, обращенный к входу в желудок, как правило, подрыт, и слизистая оболочка нависает над язвенным дефектом. Противоположный край чаше всего представляется пологим. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и конвергируют к ее краям. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.
Тестирование на хеликобактерную инфекцию
По рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации все пациенты с язвой желудка или ДПК, не исключая пациентов с наличием язв, вызванных НПВП, должны быть обследованы на наличие НР. Диагностический тест должен быть проведен до начала лечения.
При выполнении ФГДС целесообразно взятие биопсии с проведением уреазного теста (Kist M., 1996). При его отрицательных значениях рекомендуется проведение морфологического исследования с забором не менее двух биоптатов слизистой оболочки тела и одного из антрального отдела желудка. Кроме того, данный тест может быть использован только у пациентов, не принимающих антимикробные препараты не менее четырех недель и антисекреторные препараты не менее одной недели.
Характеристики язвенного дефекта - размер, форма, глубина язвы, наличие и протяженность инфильтрации и гиперемии вокруг дефекта в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса.
Стадии развития язвенного процесса (Василенко В.Х. 1987)
I - острая стадия. Язва в эту стадию при эндоскопическом осмотре представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще всего она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, а дистальный край более пологий, сглаженный (рис. 6, 7). Слизистая оболочка желудка или луковицы ДПК отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, нередко имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого и желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение.
Рисунок 6. Эндофото. Язва ДПК. Острая стадия
II - стадия стихания воспалительных явлений. Язвенный дефект в эту стадию характеризуется уменьшением гиперемии и отека слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне, постепенно становится более плоским, может быть неправильной формы из-за появляющейся конвергенции складок слизистой оболочки к краям дефекта. Дно дефекта постепенно очищается от фибринозного налета, при этом может обнаруживаться грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид, который описывается как «перец с солью» или «салями». Однако подобная картина наблюдается и в начале формирования язвы. На различных стадиях заживления язва изменяет форму на щелевидную, линейную или делится на несколько фрагментов.
Рис.7. Эндофото. Язва угла желудка. Острая стадия
Рис.8. Эндофото. Постъязвенный рубец ДПК
III - стадия рубцевания - язва приобретает щелевидную форму с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее; на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий.
IV - стадия рубца Постъязвенный рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще всего образуются линейные и звездчатые рубцы. При заживлении глубоких хронических язв или при частых рецидивах могут развиваться грубые деформации органа и стенозы (рис. 8). Нередко заживление хронической язвы может проходить без образования видимого рубца. Зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого» рубца). Рубцы и деформация стенки желудка и ДПК, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями ЯБ.
Результаты собственных исследований показывают, что эндоскопический метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение за процессом рубцевания язвенного дефекта. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 6-7 недель, а дуоденальной язвы за 3-4 недели. Формирование полноценного рубца обычно заканчивается через 2-3 месяца (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7-14 дней без образования видимого рубца.
Эрозии слизистой оболочки (поверхностный дефект, распространяющийся не глубже мышечного слоя слизистой оболочки и заживающей без образования рубца) часто встречаются при ЯБ и диагностируются только эндоскопически.
Эрозии дистального отдела желудка и луковицы ДПК встречаются у 30-50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 75% больных при обострении ЯБ обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны.
Рецензенты:
Короткевич А.Г., д.м.н., профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО НГИУВ, г. Новокузнецк;
Урядов С.Е., д.м.н., профессор кафедры хирургии НОУ ВПО МИ РЕАВИЗ, заведующий отделением эндоскопии ГУЗ «СГКБ №8», г. Саратов.
Библиографическая ссылка
Блашенцева С.А., Супильников А.А., Ильина Е.А. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДПК У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18709 (дата обращения: 27.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»